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对话职业人|保险理赔员自述:从业15年,我赔付了2.5亿元

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对话职业人|保险理赔员自述:从业15年,我赔付了2.5亿元

  中新经纬9月28日电 (李自曼)近两年备受关注的悬疑电影《消失的她》的故事原型、《受益人》等多部影视作品中,均涉及“骗保”案件。而“骗保”案件的侦破,离不开警方和保险公司理赔调查员的贡献。  张波认为,一个优秀的理赔调查员必须对每一个经手的案件时刻保持“好奇心”,因为每一个理赔案件的背后,既有为消费者送去的温暖与保障,却也可能藏匿着极少数别有用心的人的欺诈意图。  近日,从业15年张波向中新经纬讲述保险理赔调查员的职业故事。  侦破疑难案件要突破思维定式  “我从业15年,历经5万多案件、2.5亿的理赔款,这些承载很多家庭的保障与希望。而一些疑难案件也让人深感责任在肩。”张波说。  张波记得,2020年,客户刘某在工作地投保百万医疗险。2021年,刘某在老家体检发现胰腺占位,先后在市医院、省医院复查,确诊胰腺癌,最后前往上海医院治疗。  由于辗转多地看病,刘某对保险理赔能否顺利有所担忧。张波和同事们接到报案后,得知刘某的顾虑,他们第一时间与公司在三地的分支机构进行联动,为刘某提供追踪理赔服务,保证刘某无论辗转到何地就诊,均有理赔员跟进服务。刘某前前后后8次住院赔付10余万元,最快的一次理赔时效不到一小时。  张波表示,像这样为了能让客户快速得到理赔款,大家齐心协力的案例还有很多,有的时候客户不清楚要提供什么材料,他们会耐心为客户提供帮助,主动上门陪同客户一起办理。为客户争取到理赔的那一刻,他心中顿时有了成就感。  与此同时,在张波的从业生涯中,也经历过不少疑难案件。其中“医务人员利用职务之便造假欺诈”的案件让他记忆犹新。  在这个案件中,保单的投保人、被保人的主治医师是同一人,都是某地区医院中医科科室主任李某,被保人是李某的爱人王某。王某因“急性心梗”出险后,入住的医院科室,正是李某的科室。  经过张波和同事们的调查,被保人王某因急性心梗入院,却入住了没有急诊的中医科,期间也没有心内科会诊。王某的心电图报告无医生签名即归档,不符合病案管理规定,关键指标“冠脉造影”与心电图的结果又完全不同。  诸多疑点之下,张波和同事进行了详细调查,试图面访投保人,但遭到拒绝,走访排查医院各科室,均遭拒绝。  张波表示,为谋求高额赔付,李某用她在医院的地位和专业度阻断了他们全部的取证之路。  张波认为,心存疑虑,就不能放弃。他和同事仔细分析了李某,并给她做了心理画像:李某已经是科室主任,最擅长、最在乎的就是她的专业和职业。  于是,张波从李某的职业入手,设局突访。  张波的同事在中医科高调走访,张波则进入病区。见面后,张波没有和李某做过多交流,只是告知保险公司已准备将目前掌握的证据向反欺诈部门提交,后续也计划提起诉讼,这时李某开始紧张慌乱。  随后,张波转换立场,告知对方,他也是临床医生出身,深知医生职业晋升的严苛,希望李某不要做出影响职业生涯的事情。听了张波的劝阻与分析,李某主动办理了退保退现价后,整个案件完结。张波和同事止损了20万元的不合理理赔。  张波表示,上述案例虽然只是极少数的个案,但却是打击保险欺诈和黑产的典型。协谈是上述案件成功反转的关键钥匙。多年的从业经验可能会使很多人逐渐形成固定思维,成为一台按部就班的工作机器。但要办理好案件,就要用尽每一个调查手段,尝试每一种协谈可能。证据是协谈成功的重要依据,但并不是唯一,奇巧的思路也能弥补证据缺失的不足。  第一出发点是做无罪推论  “理赔调查员的日常工作,就是一个个理赔案件的处理过程,既平淡也跌宕,忙碌也充实。”张波说。  张波告诉中新经纬,理赔调查员是一个对知识面和综合素质要求很高的职业,需要理赔调查员有持久的学习能力,在金融、保险、法律、医学等学科知识以及医保政策、医疗管理、司法鉴定、事故处理等方面都要有所涉猎和了解。  “健康的体魄也是我们必须具备的条件之一,对于理赔调查员来说,上山下乡、风里来雨里去都是家常便饭。”张波说。  张波介绍称,因为每个客户及其案件的情况、性质各不相同,处理的难易程度不尽相同,在流程上也会存在些许差异,但大致上都可以分为报案、受理、审核、查勘、回销结案等环节。而他常常参与的工作包括审核、查勘、回销结案。这些工作也是理赔环节中,相对比较重要的工作。  为了收集证据、审核资料,张波时常要外出调查,辗转于医院、被保人的居住地、工作地、事故发生地,甚至要走访被保人的邻里和其他接触人,调查取证后再回到公司做资料的审核筛别。  在张波看来,理赔是保险公司兑现保险承诺和保险责任的最后环节。理赔调查员在这个环节当中,一方面是客户利益的守护者;另一方面也是反保险欺诈锋线上的最后一道守门人。  不过,张波知道,很多人对理赔调查员有偏见。有网友在社交媒体上发言称,“理赔调查员就是想方设法让保险公司少赔付的存在。”  对于这类言论,张波表示,从消费者的层面上来看的话,大多数发出这种评价的网友,或许自身经历过,又或是身边的人经历过拒赔。如果他们自身有一些不符合保险条款规定的理赔要求,被理赔调查员找出相应理由拒赔,那么从消费者的感受和认定上,保险理赔员确实是寻找理由拒赔的人。但事实上,保险公司对保险调查员培训的第一堂就会强调从客户角度出发,为客户寻找赔付理由。理赔调查员在接手案件时,第一出发点就是做无罪推论。大多数保险公司都是赔付的情况多,拒赔的情况少。如果保险公司没有证据就拒赔,会违反相关法律法规。被拒赔的案件,要么违反了保险条款,要么就是恶意投保。  “理赔调查员维护的不仅是保险公司的利益,更是投保人的利益。理赔的本质是服务,是保险公司履行义务、兑付承诺的体现,每一位客户的合法权益都应当得到保护,任何一种侵害消费者权益的行为都应当得到抵制。”张波说。  (更多报道线索,请联系本文作者李自曼:liziman@chinanews.com.cn)(中新经纬APP)  (文中观点仅供参考,不构成投资建议,投资有风险,入市需谨慎。)  中新经纬版权所有,未经书面授权,任何单位及个人不得转载、摘编或以其它方式使用。责任编辑:魏薇 李中元【编辑:郭晋嘉】

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